Что такое пневмония и из-за чего она может быть?

Пневмония это острое инфекционное заболевание дыхательных путей, характеризующееся поражением различных отделов легких. Актуальность этого заболевания не вызывает сомнений, так как количество пациентов с этим диагнозом исчисляется миллионами по всему миру, а в последние годы, с появлением коронавируса Covid-19, резко повысилась не только заболеваемость, но и смертность.

Для понимания причин воспаления легких и его клинической картины для начала нужно рассмотреть анатомию легких, а конкретно их строение. Каждое легкое у человека состоит из долей и сегментов. Последние делятся на дольки (лобулы), которые в свою очередь состоят из бронхов, бронхиол и сосудов – артерий и вен. На каждую дольку может приходиться около 20-25 бронхиол, каждая из которых оканчивается ацинусом – структурной единицей легкого. На стенках ацинусов образовано множество альвеол – маленьких пузырьков, которыми оканчиваются респираторные пути. В каждом легком может быть до 300 млн таких пузырьков и именно они обеспечивают газообмен легочных капилляров в нашем организме.

Важно понимать, что воспаление легких характеризуется именно поражением альвеол, что влечет за собой образование воспалительной жидкости – экссудата. Это отличает его от других заболеваний легкого сосудистого или аллергического происхождения.

Воспаление легких: классификация

С точки зрения клинической практики пневмония легких разделяется на внебольничную и внутрибольничную (или нозокомиальную, госпитальную). К первой категории относятся заболевания, признаки которого появились до поступления в стационар или не позднее, чем через 48 часов после. Нередки случаи, когда пациент, обратившись за помощью в стационар по поводу другого заболевания и некоторое время находившийся на лечении, заболевает инфекционным воспалением легкого, что и будет обозначаться как внутрибольничная пневмония.

Также, с точки зрения врача имеет значение возбудитель заболевания. По этому принципу пневмония легких условно разделяется на типичные и атипичные виды. К типичным относят большинство бактериальных инфекций, вызванных Streptococcus pneumoniae, стафилококком и др. К атипичным относятся вирусные, грибковые и другие возбудители, такие как Mycoplasma pneumoniae, C. psittaci, Legionella pneumophila и др., однако, «атипичность» не говорит о редкости пневмонии, виды которой могут сильно варьировать в зависимости от микроба.

По механизму развития воспаление легких бывает первичным и вторичным - являющимся следствием другого патологического процесса (например, аспирационного, застойного или посттравматического).

По тяжести воспаление легких у взрослых делится на легкое, среднее и тяжелое.

Пневмония: эпидемиология

По данным статистики, ежегодно в России регистрируется более 400 случаев заболевания на 100 тыс. человек. При этом смертность отмечается в 17 случаях на 100 тыс. населения. В США ежегодно фиксируется более 5 млн случаев, несмотря на то, что большинство из этих пациентов не нуждаются в госпитализации и лечатся на дому. Летальность зависит от многих факторов: возраст больного, своевременность обращения за помощью, тяжести заболевания, сопутствующей патологии. Наибольшие показатели смертности отмечены у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, алкоголизм и др. Курация таких больных является тяжелой задачей для любого врача даже при своевременной диагностике и наличии современных лекарственных средств.

На иллюстрации: уровень детской смертности от пневмонии на 100,000 детей до 5 лет (1990 и 2019 годы)

Пневмония. Причины и патогенез

Существует 4 основные причины возникновения воспаления легких. Наиболее частый из них – аспирация нижних дыхательных путей микроорганизмами из ротоглотки. В норме такое происходит постоянно, например, во время сна даже у полностью здоровых лиц. У каждого человека в ротоглотке «обитает» огромное количество бактерий. Однако, механизмы защиты, такие как кашлевой рефлекс, макрофаги (специальные защитные клетки) и иммуноглобулины позволяют организму справляться с риском заболевания, «выталкивая» болезнетворные бактерии из стерильной среды нижних дыхательных путей. В случае, если вышеописанные механизмы защиты нарушены, появляется среда для роста бактерий, что и вызывает болезнь.

Также, воспаление легких может вызываться прямым вдыханием бактерий вместе с аэрозолем, распространением инфекции из соседних органов и систем (например, при запущенном раке пищевода или огнестрельных ранениях в легкое), а также вторичным инфицированием при наличии первичного очага в других органах (например, абсцесс печени, воспалительные заболевания мягких тканей или в редких случаях даже острый аппендицит).

Пневмония симптомы

При пневмонии симптомы, вне зависимости от возбудителя и формы, как правило, достаточно яркие и пропустить их сложно даже человеку, не связанному с медициной. Однако, стоит отметить, что заболевание протекает в разных формах, поэтому для точного диагноза необходима консультация врача.

Наиболее характерные признаки заболевания у взрослых людей:

Кашель. По началу кашель может быть сухой, но довольно быстро из-за выделения специального секрета альвеолами появляется кашель с мокротой желтого цвета. Чаще всего кашель болезненный.

Боли в грудной клетке. Такое возникает, когда в плевре (оболочка вокруг легких) начинает скапливаться жидкость, которая впоследствии может инфицироваться.

Лихорадка. При бактериальной инфекции происходит повышение температуры тела до 38-40С. Как правило, этот симптом появляется резко, без предварительного ухудшения самочувствия. В случае вирусного или грибкового поражения температура может варьировать от нормальной до фебрильной (38-39°C) в течение суток.

Сухость во рту, резкая слабость, отсутствие аппетита являются лишь косвенными признаками, но также имеют значение.

Одышка. Бывает не всегда, но чем более запущенный процесс, тем более выраженной будет одышка. Например, при двухстороннем поражении и обширных очагах может потребоваться даже искусственная вентиляция легких.

Диагностика пневмонии

Несмотря на то, что симптомы воспаления легких явные и предположить диагноз «пневмония легких» нетрудно, диагностические исследования проводить необходимо. Именно они позволят определить степень тяжести и причины, а значит, будут напрямую влиять на тактику лечения и, как следствие, прогноз заболевания.

Любая диагностика проводится по принципу «от простого к сложному» и начинается со сбора жалоб и анамнеза. Помимо симптомов, указанных в статье, необходимо знать, как долго пациента беспокоят те или иные проявления болезни, с чем он связывает их возникновение. Наводящие вопросы и подробный сбор анамнеза зачастую позволяет провести дифференциальную диагностику эффективнее, чем любой современный аппарат МРТ.

При осмотре пациента может обращать на себя внимание повышенное потоотделение, сухой язык, повышение температуры тела. Несмотря на то, что при пневмонии поражаются только легкие, следует оценивать жизненно важные функции всего организма в комплексе, поэтому обязательно при осмотре измеряется пульс, артериальное давление, частота дыхательных движений, температура тела. Также, не лишним будет проведение пульсоксиметрии, что позволяет оценить потребность пациента в респираторной поддержке. При обследовании непосредственно грудной клетки врач может выявить такие признаки пневмонии как голосовое дрожание, отставание одной половины грудной клетки при дыхании от другой, снижение воздушности легких при перкуссии, появление крепитации, то есть характерного хрустящего звука при аускультации, или мелкопузырчатых хрипов.

Далее, после осмотра пациента, следует оценка лабораторных показателей.

Клинический анализ крови. Как правило, это первый анализ, назначаемый пациенту. И хотя не является специфическим, все же дает представление врачу о процессах, происходящих в организме больного. Лейкоцитоз свыше 10-12х109/л говорит о воспалительном процессе. Однако, важно не только оценивать лейкоциты, но и лейкоцитарную формулу. Зачастую случается, что абсолютное количество лейкоцитов находится в пределах нормальных значений, в то время как в лейкоцитарной формуле происходит сильный сдвиг влево. Количество нейтрофилом говорит зачастую больше, чем лейкоциты. Палочкоядерный сдвиг более 10% свидетельствует о вероятной бактериальной инфекции в организме. Другие показатели, такие как лейкопения, низкий уровень тромбоцитов и гематокрит может косвенно свидетельствовать о неблагоприятном течение заболевания и, как следствие, плохом прогнозе.

Биохимический анализ крови. Несмотря на то, что показателей, позволяющих диагностировать болезнь легких в этом анализе нет, оценка креатинина, мочевины, билирубина, печеночных ферментов, общего белка позволяют выявить признаки полиорганной недостаточности и скорректировать терапию. Показатели С-реактивного белка, особенно в динамике, напрямую коррелируют с тяжестью течения и летальностью.

Коагулограмма. При неосложненном течении диагностической ценности не имеет, но позволяет оценить функцию печени и динамику при ДВС-синдроме.

Микробиологическое исследование мокроты, респираторного аспирата (жидкости из дыхательных путей) и венозной крови является важнейшим диагностическим методом. Данный метод позволяет не только достоверно поставить диагноз, но и оценить возбудителя заболевания, что напрямую влияет на схему терапии, так как при этом определяется, как различные антибактериальные препараты влияют на бактерии в организме и для эффективного воздействия подбирается самое подходящее для этого лекарство. Чем раньше будет получен материал для исследования, тем лучше. Однако, не всегда это мокрота при кашле. Нередки случаи, когда пациент поступает в стационар в тяжелом состоянии, нуждающийся в наблюдении в палате интенсивной терапии с необходимостью интубации трахеи. В таком случае, материал может быть получен напрямую из трахеи.

После проведения лабораторных исследований следует применение инструментальных методов диагностики:

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях. Наиболее простой и достаточно информативный метод диагностики, однако, на начальной стадии заболевания может быть не эффективен. Также, одним из минусов является невозможность определения этиологии (вирусная, бактериальная, грибковая и т.д.) по рентгенографической картине.

Компьютерная томография органов грудной клетки. Метод обладает большей чувствительностью и специфичностью, благодаря чему является золотым стандартом в диагностике. Затенение отдельных участков легочной ткани, симптом «матового стекла», инфильтрация – симптомы, которые характерны для этого заболевания.

УЗИ грудной клетки. При подозрении на экссудативный плеврит УЗИ позволяет определить объем жидкости и определить наилучшую точку для пункции плевральной полости.

Видеобронхоскопия. Так как процедура для наилучшей информативности должна выполняться под наркозом, чаще всего используется при дифференциальной диагностике с другими заболеваниями и показана не каждому пациенту.

Пневмония, симптомы которой описаны выше, все же нередко может быть трактована врачом как иное заболевание. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с инфарктом легкого, бронхитом, туберкулезом, тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и первичным раком легкого, так как симптомы, особенно в начале заболевания схожие, однако, терапия может быть неэффективна, если неправильно поставить диагноз.

На фото: проведение видеобронхоскопии

Лечение и прогноз заболевания

Лечение пневмонии

Несмотря на то, что заболевание поражает в первую очередь легкие, необходим системный подход. Лечение пневмонии включает в себя адекватную антибактериальную терапию, назначение противовирусных средств, а также коррекция сопутствующих заболеваний для снижения риска летальности и профилактику осложнений. Схемы терапии зависят от тяжести течения и необходимости госпитализации для больного.

Основным методом лечения на дому является антибактериальная терапия. На этапе диагностики как правило определяется спектр антибиотиков, которые наиболее эффективны при заболевании у данного конкретного больного. Важно понимать, что спустя несколько дней бактерии начинают привыкать к действию лекарств, которые в конечном итоге становятся неэффективны. Именно для этого при продолжающейся болезни необходимы повторные исследования мокроты и смена антибактериального препарата. На первых этапах применяют антибиотики широкого спектра, такие как цефалоспорины, фторхинолоны и пенициллины.

При высоком риске осложнений могут применяться сочетания амоксициллина с клавулановой кислотой, ампициллина с сульбактамом.

Критериями эффективности антибиотиков являются: снижение температуры тела, частота дыхания менее 20/мин, отсутствие интоксикации, отсутствие гнойного содержимого в мокроте, а также нормализация показателей лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.

Стоит отметить, что лечение пневмонии должно включать соблюдение постельного режима, отказ от курения и употребление достаточного количества жидкости для предупреждения осложнений.

В случае госпитализации пациента начинают лечение с антибиотиков широкого спектра – ампициллин, амоксициллин с клавулановой кислотой либо цефалоспорины 3 поколения. Так же, у пациентов с сопутствующей патологией или принимавших антибиотики последние 3 месяца назначают карбапенемы – это группа антибиотиков, устойчивых к действию большинства бактерий.

Лечение пневмонии с точки зрения эффективности оценивается с помощью показателей пульсоксиметрии, так как острая дыхательная недостаточность является основной причиной летальности у взрослых больных. При низких показателях проводится кислородная поддержка, а при тяжелом течении и искусственная вентиляция легких.

Также, в качестве дополнительной терапии могут использоваться гормональные препараты (кортикостероиды), иммуноглобулины, статины.

Профилактика пневмонии

Согласно клиническим рекомендациям, воспаление легких наиболее эффективно предупреждается с помощью вакцинации. Поскольку всем это делать нецелесообразно, выделяют группы риска заболевания пневмококковой инфекцией. К ним относятся пациенты пожилого и старческого возраста (особенно проживающие в домах престарелых), больные, страдающие хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, циррозом, болезнью почек, алкоголизмом. Также, в группу риска попадают больные ВИЧ-инфекцией, онкологией.

Вакцинация в том числе рекомендована медицинским работникам, работающих в условиях оказания помощи больных гриппом и во время пандемии коронавирусной инфекции.

Осложнения пневмонии 

Наиболее частые осложнения пневмонии:

Абсцесс легкого – это ограниченная полость, внутри которой находятся некротизированные ткани с участками гнойного расплавления. При лечении может потребоваться хирургическое вмешательство в виде дренирования полости абсцесса или даже резекция сегмента легкого.

Эмпиема плевры – это скопление гноя в плевральной полости, которое является следствием экссудативного плеврита и присоединившейся к нему инфекции. Как правило, при таком осложнении необходима пункция плевральной полости.

Ателектазы легкого – это спадение отдельных участков легочной ткани в результате сдавления выделяемой жидкостью, в результате чего эти участки не функционируют. Данная патология может быть как осложнением, так и последствием заболевания на долгие годы, но чаще всего никак не влияет на функцию легких при небольших очагах поражения.

Острая дыхательная недостаточность. Чаще всего происходит вследствие двухстороннего поражения легких и обширных очагов, из-за чего большая часть ткани легких не функционирует. Требует респираторной поддержки вплоть до ИВЛ.

Инфекционно-токсический шок. Характеризуется тахикардией свыше 120 ударов/мин, учащенным дыханием (тахипноэ), серым оттенком кожи, падением артериального давления ниже 90/60 мм.рт.ст, снижением отделения мочи вплоть до анурии.

Вторичное распространение инфекции через кровь в другие органы (головной мозг, печень и др.). Опасное состояние, в результате чего могут образовываться абсцессы других органов и систем, что требует хирургического вмешательства.

Системный воспалительный синдром (SIRS), сепсис – распространение возбудителя по всему организму через кровь. Крайне опасное состояние с высокой летальностью, наблюдение которого должно проводиться в палате интенсивной терапии.

Полиорганная недостаточность. Терминальная стадия заболевания, когда происходят нарушения не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой, нервной, выделительной и других жизненно важных систем. Прогноз в таком случае неблагоприятный.

Прогноз пневмонии

При своевременной диагностике и лечении, а также отсутствии осложнений прогноз благоприятный. Важно не заниматься самолечением, и при наличии признаков болезни, вовремя обратиться к врачу за специализированной помощью.