Рябко Евгения Валентиновна, заведующий отделением физических методов лечения «Научно-производственного отдела восстановительного лечения, физиотерапии и курортологии», ФБУН «Екатеринбургский медицинский-научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий» Роспотребнадзора

Рябчиков Илья Владимирович, д.м.н., профессор, ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»

Вараксин Анатолий Николаевич, д-р физ.-мат. наук, профессор, ФГБУН «Институт промышленной экологии» УрО РАН, главный научный сотрудник лаборатории математического моделирования в экологии и медицине Института промышленной экологии УрО РАН

Цель работы: оценить интенсивности боли у пациентов после перенесенных артроскопических операций на коленном суставе.

Материал и методы исследования: 75 пациентов, имевших травму коленного сустава, перенесших малоинвазивное оперативное артроскопическое вмешательство. Из них из них: 46,67% мужчин (35 мужчин и 40 женщин), средний возраст 37,84 лет (минимум 13 лет, максимум 71 год), средний индекс массы тела равен 26,17 у.е. (минимум 16,82; максимум 39,52). Основные клинические жалобы пациентов – это боли чаще при физической нагрузке, отек коленного сустава, гипотрофия мышц бедра, ограничение амплитуды движений в оперированном суставе, ощущение неустойчивости при ходьбе, страх снова повредить колено.

Методом простой рандомизации пациенты были разделены на 2 группы: опытную и контрольную, сопоставимые по полу, возрасту, срокам после оперативного вмешательства. Критерии включения: наличие лечебно-диагностической артроскопии в анамнезе по поводу травматического повреждения внутреннего мениска и передней крестообразной связки, наличие письменного добровольного информированного согласия пациента на участие в исследовании согласно действующему законодательству. Первая группа получала стандартный реабилитационный комплекс лечения.

Вторая группа пациентов получала дополнительно к первому комплексу реабилитационно-тренировочные занятия на стабилоплатформе (аппарат нейромышечной реабилитации и диагностики HUBER360 MD). Обеим группам до и после курса реабилитации проводили стабилометрическую диагностику.

Результаты: В обеих группах получено уменьшение показателя боли по ВАШ, но статистически значимое уменьшение показателя ВАШ наблюдается только во второй группе, дополнительно получавшей реабилитационно-тренировочные занятия на стабилоплатформе: уменьшение боли как при движении, так в покое. Выводы: Произведена оценка интенсивности боли у пациентов после перенесенных артроскопических операций на коленном суставе. Сравнение эффектов двух методов реабилитации показывает, что эффект реабилитации с использованием аппарата нейромышечной реабилитации и диагностики HUBER360 MD статистически значимо выше эффекта стандартной методики реабилитации. При использовании в программе реабилитации HUBER360 MD получен феномен более эффективного воздействия реабилитационно-тренировочных программ у мужчин по сравнению с женщинами.

Ключевые слова: боль, коленный сустав, артроскопическая операция, медицинская реабилитация, биомеханика

Введение

Современным методом лечения повреждений связочного аппарата коленного сустава являются малоинвазивные артроскопические лечебно-диагностические вмешательства [1, 2, 3].

Полноценное восстановление функции коленного сустава после перенесенных операций – важная задача современной реабилитации, требующая всестороннего изучения и разработки эффективных программ реабилитации [4, 5]. В связи с изложенным выше исследование интенсивности боли у данной категории пациентов в рамках совершенствования системы диагностических и реабилитационных мероприятий у пациентов после артроскопических операций является актуальной проблемой современной реабилитации [6, 7]. Проблема эффективной медицинской реабилитации пациентов после артроскопических операций, включающей диагностику нарушений баланса, опорной и опорно-динамической функции нижних конечностей остается до конца нерешённой.

Цель исследования: оценить интенсивность боли у пациентов после перенесенных артроскопических операций на коленном суставе.

Материалы и методы: исследование проводилось на базе ФБУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора с соблюдением правил Хельсинкской Декларации Всемирной ассоциации Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Рекомендации для врачей, занимающихся биомедицинскими исследованиями с участием людей» (в редакции 2013 г., изменения внесены на 64-ой Генеральной Ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, октябрь 2013 г.)

Всего прошло реабилитацию 75 пациентов, имевших травму коленного сустава, перенесших малоинвазивное оперативное артроскопическое вмешательство. Из них из них: 46,67% мужчин (35 мужчин и 40 женщин), средний возраст 37,84 лет (минимум 13 лет, максимум 71 год), средний индекс массы тела равен 26,17 у.е. (минимум 16,82; максимум 39,52).

Критерии включения: наличие лечебно-диагностической артроскопии в анамнезе по поводу травматического повреждения внутреннего мениска и передней крестообразной связки, наличие письменного добровольного информированного согласия пациента на участие в исследовании согласно действующему законодательству. Критерии невключения: патология опорно-двигательного аппарата: другие травмы и переломы нижних конечностей в анамнезе, сколиозы, разная длина нижних конечностей, деформации стоп, последствия заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата со стойкой ортопедической деформацией; поражения нервной системы: наличие в анамнезе дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника с корешковыми синдромами, полинейропатии нижних конечностей любого генеза, последствия перенесенных инсультов, параличей, парезов, черепно-мозговых травм, интоксикаций с поражением различных отделов центральной и периферической нервной системы; вестибулопатии, любые оториноларингологические заболевания, зрительного анализатора, заболевания внутреннего уха, слухового нерва; заболевания глаз: в прошлом и настоящем различные виды косоглазия, другие заболевания органов зрения; постоянный прием барбитуратов, нейролептиков, препаратов, влияющих на психоэмоциональную сферу; эпизоды обмороков, падений, нарушений равновесия в анамнезе, выраженные когнитивные расстройства.

Методом простой рандомизации пациенты были разделены на 2 группы: опытную и контрольную, сопоставимые по полу, возрасту, срокам после оперативного вмешательства. Первая группа получала стандартный реабилитационный комплекс лечения, включающий лечебный массаж, магнитотерапию на коленный сустав (аппарат магнитотерапевтический QS в исполнениях: EASY QS, ЗМТ QS с принадлежностями), электростимуляцию четырехглавой мышцы бедра (аппарат физиотерапевтический Intelect Advanced Chattanooga с принадлежностями), комплекс занятий лечебной физкультуры и пассивную роботизированную механотерапию (аппарат для двигательной продолжительной пассивной и активной мобилизации суставов ARTROMOT ACTIVE-К с принадлежностями).

Вторая группа пациентов получала дополнительно к первому комплексу реабилитационно-тренировочные занятия на стабилоплатформе (аппарат нейромышечной реабилитации и диагностики HUBER 360 MD. Обеим группам до и после курса реабилитации проводили стабилометрическую диагностику.

Основные клинические жалобы пациентов – это боли чаще при физической нагрузке, отек коленного сустава, гипотрофия мышц бедра, ограничение амплитуды движений в оперированном суставе, ощущение неустойчивости при ходьбе, страх снова повредить колено.

Левая граница линии соответствует определению «боли нет», правая – «худшая боль, какую можно себе представить». Устройство системы стабилоплатформы HUBER 360 MD реализует в себе как диагностическую, так и реабилитационную составляющую и позволяет использовать оборудование для диагностики и в дальнейшем применять его в создании реабилитационных тренировочных программ с последующей оценкой эффективности реабилитационных мероприятий. На основе данных полученных при стабилодиагностике составляется индивидуальный комплекс упражнений на основе биологической обратной связи. В процессе тренировок происходит улучшение количественных и качественных характеристик стабилометрического исследования.

Эффективность реабилитации оценивали по изменению величин показателей относительно значений показателей диагностики до начала реабилитационных мероприятий. Оценка результатов стабилометрического исследования осуществляется путем анализа показателей проведенных тестов на стабильность, оценку баланса на устойчивость на одной ноге, теста оценки ходьбы (Фукуда) и теста на пределы устойчивости. Основным стабилометрическим критерием эффективности проведенной реабилитации для пациентов после артроскопических операций является достоверная тенденция динамики регистрируемых значений тестируемых параметров после реабилитации к показателям зафиксированных до начала реабилитации.

Результаты и их обсуждение. Итоговые показатели оценки боли по шкале ВАШ представлены в таблице 1.

Таблица 2. Описательная статистика – разделение по группам Стьюдент для независимых наблюдений: группа 1 – стандартное лечение, группа 2 – с использованием HUBER360 MD) – представлена в таблице 2.

Распределения значений показателей (гистограммы): ВАШ при движении до реабилитации показаны на рис. 1. Показатели ВАШ при движении – эффект лечения представлены на рис. 3. Распределения значений показателей (гистограммы): ВАШ в покое до реабилитации показаны на рис. 4. 

Рис. 1. Распределения значений показателей (гистограммы): ВАШ при движении до реабилитации

Распределения значений показателей (гистограммы): ВАШ при движении после реабилитации показаны на рис. 2.

Рис. 2. Распределения значений показателей (гистограммы): ВАШ при движении после реабилитации.

Рис. 3. Показатели ВАШ при движении – эффект лечения

Рис. 4. Распределения значений показателей (гистограммы): ВАШ в покое до реабилитации

Рис. 5. Распределения значений показателей (гистограммы): ВАШ в покое после реабилитации 

Оценка эффекта реабилитации (определение величины эффекта лечения и его статистической значимости путем сравнения показателей до и после для каждого метода реабилитации отдельно) для показателя «ВАШ при движении» представлены в таблицах 3, 4, 5 – используется критерий Стьюдента для парных наблюдений.

Результат: есть статистически значимый эффект лечения стандартным методом для показателя «ВАШ при движении». После лечения среднее значение ВАШ уменьшилось с 4,071 до 2,200 (эффект реабилитации = 1,871 у.е.).

Результат: есть статистически значимый эффект лечения с HUBER360 MD для показателя «ВАШ при движении». После лечения среднее значение ВАШ уменьшилось с 3,625 до 0,950 (эффект = 2,675 у.е.). с HUBER360 MD эффект больше (2,675 у.е. против 1,871).     

Оценка эффекта реабилитации (определение величины эффекта лечения и его статистической значимости путем сравнения показателей до и после для каждого метода реабилитации отдельно) для показателя «ВАШ в покое» представлены в таблицах 6, 7, 8 – используется критерий Стьюдента для парных наблюдений. Результат: есть статистически значимый эффект лечения стандартным методом для показателя «ВАШ в покое». После лечения среднее значение ВАШ уменьшилось с 3,386 до 1,857 (эффект = 1,529 у.е.).

Результат: есть статистически значимый эффект лечения с HUBER360 MD для показателя «ВАШ в покое». После лечения среднее значение ВАШ уменьшилось с 2,625 до 0,600 (эффект = 2,025 у.е.)

Результат: для показателя «ВАШ в покое» эффект с HUBER360 MD статистически значимо выше эффекта стандартной реабилитации только на уровне значимости 0,10 (р=0,0923)

Далее проведена оценка эффекта реабилитации в двух группах отдельно для мужчин и для женщин. Зависимость эффекта реабилитации от метода реабилитации и от пола представлена рис. 7 и 8.

На вертикальной оси отложен средний эффект реабилитации, на горизонтальной – пол (0-женщины, 1-мужчины), синей линией выделена стандартная методика реабилитации, черной – результат после HUBER 360 MD.

Рис. 5. Распределения значений показателей (гистограммы): ВАШ в покое после реабилитации

Рис. 6. Показатели ВАШ в покое – эффект лечения

Рис. 7. Зависимость эффекта реабилитации от метода реабилитации и от пола для показателя «ВАШ при движении»

Рис. 8. Зависимость эффекта реабилитации от метода реабилитации и от пола для показателя «ВАШ в покое»

Боль по ВАШ при движении до лечения равен 3,83 (минимум – ноль; максимум 8), в покое равен 2,98 у.е. (минимум – ноль; максимум 7). После курса реабилитации боль при движении уменьшилась до 1,53 у.е. (минимум – нуль; максимум 6), в покое после до 1,19 у.е. (минимум – нуль; максимум 6) (таблица 1).

В обеих группах получено уменьшение показателя боли по ВАШ, но статистически значимое уменьшение показателя ВАШ наблюдается только во второй группе, дополнительно получавшей реабилитационно-тренировочные занятия на стабилоплатформе: уменьшение боли как при движении, так в покое. Кроме того, обращает на себя внимание скорость достижения эффекта, а именно уменьшения боли, которая достигается быстрее во второй группе (таблица 2).

При проведении двухфакторного дисперсионного анализа для нахождения эффектов реабилитации, разделенных по методике реабилитации (это первый фактор) и по полу (это второй фактор) получен феномен более эффективного воздействия реабилитационно- тренировочных программ у мужчин по сравнению с женщинами. Возможно, это обусловлено физической подготовкой мужчин и большей мотивированностью на выполнение активных физических упражнений по сравнению с женщинами.