Безопасность и эффективность ранней мобилизации пациентов ОРИТ после ОНМК. Обзор источников
Читайте также: Безопасность и эффективность ранней мобилизации пациентов ОРИТ после ОНМК. Обзор источников

Подборка статей по теме

Постельный режим – не панацея! Принципы и обоснование ранней вертикализации. РеабИТ

Методические рекомендации Минздрава РФ Реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии (РеабИТ)

Парадоксально, что комплекс жизнесберегающих мероприятий в рамках интенсивной терапии порой становится причиной неполного или затянувшегося восстановления, а также последующего снижения качества жизни.

Выходит, постельный режим не лечит, а калечит? Здесь есть доля правды: в некоторых случаях последствия даже более значимые, чем при неотложном состоянии, по поводу которого оказывалась помощь в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ).

Негативные явления, развивающиеся на фоне пребывания в ОАРИТ объединили в синдром последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром, ПИТС).

В свою очередь, одна из наиболее актуальных проблем в рамках ПИТС – иммобилизационный синдром.

Иммобилизационный синдром – комплекс полиорганных нарушений, связанных с нефизиологическим ограничением двигательной и когнитивной активности больного.

Частота развития иммобилизационного синдрома у пациентов с острой церебральной недостаточностью достигает 65-80%, а у пациентов, пребывающих в отделениях реанимации более 48 часов – 55-98%. Этим и объясняется актуальность проблемы.

Причины иммобилизационного синдрома:

  1. Острая церебральная недостаточность – инсульт, черепно-мозговая и спинномозговая травма; инфекции и интоксикации ЦНС и т.д.

  2. Острое поражение периферической нервной системы – полирадикулонейропатии (множественные поражения периферических нервов).

  3. Осложнения медицинских воздействий – постельный режим, седация, миорелаксация, искусственная вентиляция легких и т.д.

В основе иммобилизационного синдрома – феномен «наученного неиспользования» (феномен learned non-use), «искусственного функционального бездействия». Суть данного феномена заключается в том, что двигательное бездействие и когнитивная изоляция способствуют сенсомоторному разобщению, т. е. нарушению целостности условных и безусловных рефлекторных циклов.



Какие комплексы симптомов возникают в рамках иммобилизационного синдрома?

  1. Мышечноскелетные: снижение синтеза мышечного протеина, мышечная атрофия, снижение мышечной силы и толерантности к нагрузкам, укорочение связочного аппарата, мышечные контрактуры, снижение плотности костной ткани, пролежни.

  2. Респираторные: ателектазирование (спадение ткани легкого), пневмония, снижение максимального давления вдоха и жизненной емкости легких.

  3. Эндокринно-метаболические: снижение чувствительности к инсулину, снижение активности ренин-ангиотензиновой системы, увеличение натрийуретического пептида.

  4. Кардиоваскулярные (сердечно-сосудистые): уменьшение размера сердца, уменьшение емкости венозных сосудов нижних конечностей, снижение ударного объема сердца периферического сопротивления, снижение чувствительности каротидного синуса. 

  5. Костно-мышечные: сниженный синтез мышечного белка, мышечная атрофия со снижением общей массы, снижение мышечной силы, снижение толерантности к физической нагрузке, укорочение сухожилий и контрактуры суставов с начальными проявлениями через 8 часов, резорбция кости и гиперкальциемия 1% в неделю, болезненность суставов.

Совокупность перечисленных симптомов, особенно сердечно-сосудистых, приводит к формированию ортостатической недостаточности и связанному с ней нарушению гравитационного градиента.

Ортостатическая недостаточность – комплекс симптомов вегетативно-сосудистой недостаточности, включающий снижение систолического артериального давления более чем на 20 мм ри. ст. и (или) диастолического более чем на 10 мм рт. ст., а также включающий проявления дизавтономии.

Под дизавтономией понимают недостаточность или повышенную активность симпатической или парасимпатической вегетативной нервной системы.

Как проявляется ортостатическая недостаточность:

  1. Церебральной гипоперфузией (пониженных кровоснабжением, слабой микроциркуляцией мозга) – головокружением, нарушениями зрения, когнитивным дефицитом (снижением скорости мышления, концентрации и т.д.), потерей сознания, падениями.

  2. Диспноэ, то есть ощущением нехватки воздуха, одышкой.

  3. Тахикардией – более 90 ударов в минуту.

  4. Повышением потоотделением.

  5. Побледнением кожных покровов.

  6. Болезненным спазмом в мышцах плечевого пояса и шеи.

  7. Снижением темпа диуреза до олигурии, то есть существенного ограничения выделения мочи.

Но как с ортостатической гипотензией связан гравитационный градиент, как мы отмечали выше?

Гравитационный градиент – максимальный угол подъема пациента, не приводящий к развитию признаков ортостатической недостаточности. Нормальное значение соответствует 90°, то есть физиологическому состоянию прямостояния. Так вот ортостатическая недостаточность – это состояние нарушенного механизма вегетативного контроля гравитационного градиента, что проявляется в утрате способности гемодинамического обеспечения перехода пациента из горизонтального в вертикальное положение.  

Как это работает?

В общем смысле под гравитационным градиентом подразумевают способность стабильно поддерживать витальные параметры в любом положении тела по отношению к гравитационному полю Земли, что обеспечивается сложным рефлекторным стереотипом. 

Суть обозначенного стереотипа:

  • в ответ на афферентную стимуляцию ствола мозга от рецепторов полукружных каналов и прессорецепторов стол повышается тонус емкостных сосудов, расположенных ниже диафрагмы;

  • повышается тонус периферических артерий;

  • снижается тонус мозговых артерий.

В результате происходит внутренняя «централизация кровообращения» и увеличивается среднее артериальное давление. В сочетании с пониженным сопротивлением церебральных сосудов это обеспечивает сохранение нормального церебрального перфузионного давления в момент подъема головного конца и отсутствие ортостатических реакций, которые мы описывали выше.

Если же этого не происходит, то на гипотензию срабатывает неспецифический рефлекторный ответ:

  • афферентный импульс на снижение артериального давления (АД) и ударного объема с бароцепторов активирует каскад норадреналин-ренин-альдостерон-ангиотензин II с соответствующими адаптационными ответами в виде сокращения артерий конечностей и чревной области с повышением общего периферического сопротивления кровотоку;

  • увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС);

  • максимальное устойчивое снижение тонуса мозговых артерий;

  • снижение фильтрации жидкости вплоть до олигурии.

При нарушении указанных механизмов поддержания ГГ развивается ОСН: головокружение, нарушение зрения, когнитивный дефицит, потеря сознания, падения, дисавтономия (тахикардия, повышенное потоотделение, побледнение кожных покровов, диспноэ, болезненный спазм в мышцах плечевого пояса и шеи, олигурия). Единственный способ преодоления иммобилизационного синдрома в части сохранения гравитационного градиента - вертикализация пациента.

У реанимационного пациента риск ОСН увеличивают:

  • шок и прочие водно-электролитные нарушения, приводящие к гиповолемии;

  • снижение сократительной способности миокарда;

  • нарушение кислородтранспортной функции (гипоксия, анемия и т. п.).


Единственный способ преодоления иммобилизационного синдрома в части сохранения гравитационного градиента - вертикализация пациента.

Вертикализация – метод профилактики и лечения иммобилизационного синдрома у больных, перенесших состояние острой церебральной недостаточности любого происхождения и (или) находящихся/находившихся на постельном режиме более 24 часов.

Цель вертикализации:  – обеспечить нормальное функционирование организма в естественном вертикальном положении, поддержать или восстановить максимальное значение гравитационного градиента как обязательного условия функционирования пациента в ходе реабилитационного процесса. Эта цель достигается в ходе ортостатических тренировок, эффект которых: 

  • сохранение (восстановление) адекватной афферентацией от суставных и мышечно-сухожильных рецепторов при замыкании суставов нижних конечностей и позвоночника;

  • сохранение должного влияния на познотоническую и динамическую активность вестибулярных и постуральных рефлекторных реакций и автоматизмов;

  • улучшение респираторной функции, сохранение рефлекторного механизма опорожнения кишечника и мочевого пузыря.

Цель вертикализации: обеспечить поддержание максимального уровня мобильности (гравитационный градиент) против силы тяжести вне зависимости от ментального и двигательного статуса пациента.

Показания и противопоказания к проведению вертикализации

Показания к проведению вертикализации:
  1. Острый период любой ОЦН, в том числе ОНМК и ЧМТ.
  2. Пребывание в условиях отделения реанимации более 48 часов.
  3. Строгий постельный и постельный режим у любого пациента более 48 часов.
Противопоказания к проведению вертикализации:

Абсолютные:
  • нестабильный клинический статус пациента – отклонение от диапазона допустимого значений (таблица 3) неврологического и (или) соматического статуса позже, чем за 6 часов до начала вертикализации;
  • острый инфаркт миокарда; 
  • субарахноидальное кровоизлияние при неклипированной аневризме;
  • шок;
  • агональное состояние (смерть мозга);
  • тромбоэмболия легочной артерии, нарастающий тромбоз или наличие флотирующего тромба;
  • нестабилизированный перелом позвоночника, таза, нижних конечностей;
  • отказ пациента. 
Относительные:
  • невозможность обеспечения мониторинга состояния пациента в процессе вертикализации (таблица 1);
  • отсутствие врача-реаниматолога или профильного специалиста, имеющего подготовку по интенсивной терапии;
  • неподготовленность членов мультидисциплинарной бригады к вертикализации; 
  • высокий риск патологического перелома костей (например, тяжёлый остеопороз).
Таблица 1. Мониторинг, противопоказания и STOP-сигналы в процессе вертикализации.




Технологии вертикализации

Существует четыре технологии вертикализации:

  1. Пассивная вертикализация – вертикализация с помощью ассистента/ассистентов на 3-х секционной кровати и (или) поворотном столе под контролем врача реаниматолога или врача-специалиста, прошедшего специальную подготовку.

  2. Активно-пассивная аппаратная вертикализация – самостоятельная вертикализация с использованием стендера под контролем/с помощью ассистента, прошедшего специальную подготовку.

  3. Активно-пассивная мануальная вертикализация – самостоятельная вертикализация с помощью одного или двух ассистентов, прошедшего специальную подготовку.

  4. Активная вертикализация – самостоятельная вертикализация (и ходьба) под контролем ассистента, прошедшего специальную подготовку.

 Выбор технологии вертикализации в зависимости от модели пациента.

Таблица 2. Виды технологии вертикализации.

№ модели

Модель пациента

Технология вертикализации

1

Пациент с нарушением сознания лежит (Индекс Мобильности Ривермид 0-1 балл)

Пассивная вертикализация – вертикализация с помощью ассистентов на 3-х секционной кровати и (или) поворотном столе под контролем врача

2

Пациент без нарушения уровня сознания лежит (Индекс Мобильности Ривермид 0-1 балл)

Пассивная вертикализация – вертикализация с помощью ассистентов на поворотном столе под контролем врача

3

Пациент без нарушения уровня сознания может самостоятельно сидеть (Индекс Мобильности Ривермид 2-5 балла)

Активно-пассивная аппаратная вертикализация – самостоятельная вертикализация с использованием стендера под контролем ассистента или

Активно-пассивная мануальная вертикализация – самостоятельная вертикализация с помощью одного или двух ассистентов

4

Пациент без нарушения уровня сознания может самостоятельно сидеть, вставать, ходить (Индекс Мобильности Ривермид 6 и более баллов)

Активная вертикализация – самостоятельная вертикализация (и ходьба) под контролем ассистента.




Подборки статей по тегам

Реабилитация
Клиническая статья
Физиотерапия
Спорт
Гериатрия
Кейс
Отзывы
Остеохондроз
Инсульт
Детская реабилитация

Читайте также

Оценка эффективности системы нейромышечной диагностики и реабилитации с БОС HUBER 360 MD в улучшении равновесия у пожилых пациентов
30.08.2017
Классическая и роботизированная иппотерапия как метод лечебной физкультуры и физической реабилитации
02.09.2024
Влияние раннего применения реабилитационных методик после артроскопических операций на восстановление функции оперированного сустава
19.11.2021
Реабилитация после пневмонии у взрослых
20.05.2024
Роботизированная локомоторная терапия как метод реабилитации
02.10.2024
Аппаратная криотерапия в медицине и косметологии
12.10.2022
Опыт использования интервальной гипоксии для предупреждения и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы
12.05.2021
Нормобарическая интервальная гипоксическая тренировка — обоснование создания нового поколения гипоксикатора — ГИПО-ОКСИ-1
12.05.2021
Современные методы реабилитации детей с ДЦП
16.05.2024
СРМ-терапия при восстановлении опорно-двигательного аппарата
04.08.2019
уже работают с нами Посмотреть все
МЦ «ИНЗДРАВ», г. Омск
МЦ «Медси», г. Москва
ГБУ «Научно-практический центр медико-социальной реабилитации имени Л.И. Швецовой», г. Москва
МЦВЛ «Клиника реабилитации академика Лядова», г. Москва
ГАУЗ «Городская клиническая больница №7», г. Казань
НИИ «Научный центр неврологии», г. Москва
СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия», г. Санкт-Петербург
СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница», г. Санкт-Петербург
ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург
Клиника «ИМИН», г. Казань
ФБУН «ЕМНЦ профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий», г. Екатеринбург
ХК «СКА», г. Санкт-Петербург
ФК «Зенит», г. Санкт-Петербург
ФГБУ ТЦ сборных команд России «Озеро Круглое», д. Агафониха
ГАУЗ СО «Многопрофильный клинический медицинский центр «Бонум», г. Екатеринбург
СПб ГБУЗ «Городская больница № 40», г. Сестрорецк
ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» МЗ РФ, г. Москва
ФГБУ Санаторий «Заря» Управления делами Президента Российской Федерации, г. Кисловодск
ФГБУ «Северо-Кавказский федеральный научно-клинический центр» ФМБА России, г. Ессентуки
ГБУ «Республиканский центр лечебной физкультуры и спортивной медицины», г. Якутск
Заказать звонок
Оставьте номер телефона и мы перезвоним вам
Вы интересуетесь для:
Нажимая на кнопку, Вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь с политикой конфиденциальности
Запрос КП
Получите коммерческое предложение для лицензирования центра или отделения оборудования с кодами соответствия по приказу. Оставьте Ваши контактные данные, и наши специалисты свяжутся с Вами в ближайшее рабочее время
Вы интересуетесь для:
Нажимая на кнопку, Вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь с политикой конфиденциальности
Стать частью команды
Отправьте своё резюме и мы перезвоним вам
Прикрепите резюме
    Нажимая на кнопку, Вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь с политикой конфиденциальности