
Выходит, постельный режим не лечит, а калечит? Здесь есть доля правды: в некоторых случаях последствия даже более значимые, чем при неотложном состоянии, по поводу которого оказывалась помощь в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ).
Негативные явления, развивающиеся на фоне пребывания в ОАРИТ объединили в синдром последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром, ПИТС).
В свою очередь, одна из наиболее актуальных проблем в рамках ПИТС – иммобилизационный синдром.
Иммобилизационный синдром – комплекс полиорганных нарушений, связанных с нефизиологическим ограничением двигательной и когнитивной активности больного.
Частота развития иммобилизационного синдрома у пациентов с острой церебральной недостаточностью достигает 65-80%, а у пациентов, пребывающих в отделениях реанимации более 48 часов – 55-98%. Этим и объясняется актуальность проблемы.
Причины иммобилизационного синдрома:
-
Острая церебральная недостаточность – инсульт, черепно-мозговая и спинномозговая травма; инфекции и интоксикации ЦНС и т.д.
-
Острое поражение периферической нервной системы – полирадикулонейропатии (множественные поражения периферических нервов).
-
Осложнения медицинских воздействий – постельный режим, седация, миорелаксация, искусственная вентиляция легких и т.д.
В основе иммобилизационного синдрома – феномен «наученного неиспользования» (феномен learned non-use), «искусственного функционального бездействия». Суть данного феномена заключается в том, что двигательное бездействие и когнитивная изоляция способствуют сенсомоторному разобщению, т. е. нарушению целостности условных и безусловных рефлекторных циклов.
Какие комплексы симптомов возникают в рамках иммобилизационного синдрома?
-
Мышечноскелетные: снижение синтеза мышечного протеина, мышечная атрофия, снижение мышечной силы и толерантности к нагрузкам, укорочение связочного аппарата, мышечные контрактуры, снижение плотности костной ткани, пролежни.
-
Респираторные: ателектазирование (спадение ткани легкого), пневмония, снижение максимального давления вдоха и жизненной емкости легких.
-
Эндокринно-метаболические: снижение чувствительности к инсулину, снижение активности ренин-ангиотензиновой системы, увеличение натрийуретического пептида.
-
Кардиоваскулярные (сердечно-сосудистые): уменьшение размера сердца, уменьшение емкости венозных сосудов нижних конечностей, снижение ударного объема сердца периферического сопротивления, снижение чувствительности каротидного синуса.
-
Костно-мышечные: сниженный синтез мышечного белка, мышечная атрофия со снижением общей массы, снижение мышечной силы, снижение толерантности к физической нагрузке, укорочение сухожилий и контрактуры суставов с начальными проявлениями через 8 часов, резорбция кости и гиперкальциемия 1% в неделю, болезненность суставов.
Совокупность перечисленных симптомов, особенно сердечно-сосудистых, приводит к формированию ортостатической недостаточности и связанному с ней нарушению гравитационного градиента.
Ортостатическая недостаточность – комплекс симптомов вегетативно-сосудистой недостаточности, включающий снижение систолического артериального давления более чем на 20 мм ри. ст. и (или) диастолического более чем на 10 мм рт. ст., а также включающий проявления дизавтономии.
Под дизавтономией понимают недостаточность или повышенную активность симпатической или парасимпатической вегетативной нервной системы.
Как проявляется ортостатическая недостаточность:
-
Церебральной гипоперфузией (пониженных кровоснабжением, слабой микроциркуляцией мозга) – головокружением, нарушениями зрения, когнитивным дефицитом (снижением скорости мышления, концентрации и т.д.), потерей сознания, падениями.
-
Диспноэ, то есть ощущением нехватки воздуха, одышкой.
-
Тахикардией – более 90 ударов в минуту.
-
Повышением потоотделением.
-
Побледнением кожных покровов.
-
Болезненным спазмом в мышцах плечевого пояса и шеи.
-
Снижением темпа диуреза до олигурии, то есть существенного ограничения выделения мочи.
Но как с ортостатической гипотензией связан гравитационный градиент, как мы отмечали выше?
Гравитационный градиент – максимальный угол подъема пациента, не приводящий к развитию признаков ортостатической недостаточности. Нормальное значение соответствует 90°, то есть физиологическому состоянию прямостояния. Так вот ортостатическая недостаточность – это состояние нарушенного механизма вегетативного контроля гравитационного градиента, что проявляется в утрате способности гемодинамического обеспечения перехода пациента из горизонтального в вертикальное положение.
Как это работает?
В общем смысле под гравитационным градиентом подразумевают способность стабильно поддерживать витальные параметры в любом положении тела по отношению к гравитационному полю Земли, что обеспечивается сложным рефлекторным стереотипом.
Суть обозначенного стереотипа:
-
в ответ на афферентную стимуляцию ствола мозга от рецепторов полукружных каналов и прессорецепторов стол повышается тонус емкостных сосудов, расположенных ниже диафрагмы;
-
повышается тонус периферических артерий;
-
снижается тонус мозговых артерий.
В результате происходит внутренняя «централизация кровообращения» и увеличивается среднее артериальное давление. В сочетании с пониженным сопротивлением церебральных сосудов это обеспечивает сохранение нормального церебрального перфузионного давления в момент подъема головного конца и отсутствие ортостатических реакций, которые мы описывали выше.
Если же этого не происходит, то на гипотензию срабатывает неспецифический рефлекторный ответ:
-
афферентный импульс на снижение артериального давления (АД) и ударного объема с бароцепторов активирует каскад норадреналин-ренин-альдостерон-ангиотензин II с соответствующими адаптационными ответами в виде сокращения артерий конечностей и чревной области с повышением общего периферического сопротивления кровотоку;
-
увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС);
-
максимальное устойчивое снижение тонуса мозговых артерий;
-
снижение фильтрации жидкости вплоть до олигурии.
При нарушении указанных механизмов поддержания ГГ развивается ОСН: головокружение, нарушение зрения, когнитивный дефицит, потеря сознания, падения, дисавтономия (тахикардия, повышенное потоотделение, побледнение кожных покровов, диспноэ, болезненный спазм в мышцах плечевого пояса и шеи, олигурия). Единственный способ преодоления иммобилизационного синдрома в части сохранения гравитационного градиента - вертикализация пациента.
У реанимационного пациента риск ОСН увеличивают:
-
шок и прочие водно-электролитные нарушения, приводящие к гиповолемии;
-
снижение сократительной способности миокарда;
-
нарушение кислородтранспортной функции (гипоксия, анемия и т. п.).
Единственный способ преодоления иммобилизационного синдрома в части сохранения гравитационного градиента - вертикализация пациента.
Вертикализация – метод профилактики и лечения иммобилизационного синдрома у больных, перенесших состояние острой церебральной недостаточности любого происхождения и (или) находящихся/находившихся на постельном режиме более 24 часов.
Цель вертикализации: – обеспечить нормальное функционирование организма в естественном вертикальном положении, поддержать или восстановить максимальное значение гравитационного градиента как обязательного условия функционирования пациента в ходе реабилитационного процесса. Эта цель достигается в ходе ортостатических тренировок, эффект которых:
-
сохранение (восстановление) адекватной афферентацией от суставных и мышечно-сухожильных рецепторов при замыкании суставов нижних конечностей и позвоночника;
-
сохранение должного влияния на познотоническую и динамическую активность вестибулярных и постуральных рефлекторных реакций и автоматизмов;
-
улучшение респираторной функции, сохранение рефлекторного механизма опорожнения кишечника и мочевого пузыря.
Цель вертикализации: обеспечить поддержание максимального уровня мобильности (гравитационный градиент) против силы тяжести вне зависимости от ментального и двигательного статуса пациента.
Показания и противопоказания к проведению вертикализации
Показания к проведению вертикализации:- Острый период любой ОЦН, в том числе ОНМК и ЧМТ.
- Пребывание в условиях отделения реанимации более 48 часов.
- Строгий постельный и постельный режим у любого пациента более 48 часов.
Абсолютные:
- нестабильный клинический статус пациента – отклонение от диапазона допустимого значений (таблица 3) неврологического и (или) соматического статуса позже, чем за 6 часов до начала вертикализации;
- острый инфаркт миокарда;
- субарахноидальное кровоизлияние при неклипированной аневризме;
- шок;
- агональное состояние (смерть мозга);
- тромбоэмболия легочной артерии, нарастающий тромбоз или наличие флотирующего тромба;
- нестабилизированный перелом позвоночника, таза, нижних конечностей;
- отказ пациента.
- невозможность обеспечения мониторинга состояния пациента в процессе вертикализации (таблица 1);
- отсутствие врача-реаниматолога или профильного специалиста, имеющего подготовку по интенсивной терапии;
- неподготовленность членов мультидисциплинарной бригады к вертикализации;
- высокий риск патологического перелома костей (например, тяжёлый остеопороз).


Технологии вертикализации
Существует четыре технологии вертикализации:
-
Пассивная вертикализация – вертикализация с помощью ассистента/ассистентов на 3-х секционной кровати и (или) поворотном столе под контролем врача реаниматолога или врача-специалиста, прошедшего специальную подготовку.
-
Активно-пассивная аппаратная вертикализация – самостоятельная вертикализация с использованием стендера под контролем/с помощью ассистента, прошедшего специальную подготовку.
-
Активно-пассивная мануальная вертикализация – самостоятельная вертикализация с помощью одного или двух ассистентов, прошедшего специальную подготовку.
-
Активная вертикализация – самостоятельная вертикализация (и ходьба) под контролем ассистента, прошедшего специальную подготовку.
Выбор технологии вертикализации в зависимости от модели пациента.
Таблица 2. Виды технологии вертикализации.
№ модели |
Модель пациента |
Технология вертикализации |
1 |
Пациент с нарушением сознания лежит (Индекс Мобильности Ривермид 0-1 балл) |
Пассивная вертикализация – вертикализация с помощью ассистентов на 3-х секционной кровати и (или) поворотном столе под контролем врача |
2 |
Пациент без нарушения уровня сознания лежит (Индекс Мобильности Ривермид 0-1 балл) |
Пассивная вертикализация – вертикализация с помощью ассистентов на поворотном столе под контролем врача |
3 |
Пациент без нарушения уровня сознания может самостоятельно сидеть (Индекс Мобильности Ривермид 2-5 балла) |
Активно-пассивная аппаратная вертикализация – самостоятельная вертикализация с использованием стендера под контролем ассистента или Активно-пассивная мануальная вертикализация – самостоятельная вертикализация с помощью одного или двух ассистентов |
4 |
Пациент без нарушения уровня сознания может самостоятельно сидеть, вставать, ходить (Индекс Мобильности Ривермид 6 и более баллов) |
Активная вертикализация – самостоятельная вертикализация (и ходьба) под контролем ассистента. |